Aanvullend verzekerd; ‘hoe zit het nu?’

Mogelijk is: ‘ik ben aanvullend verzekerd. Wordt mijn behandeling vergoed wanneer ik een sterilisatie door ‘de vasman’ laat uitvoeren?’ de vraag die ons het meest gesteld wordt.

Het volgende stukje tekst kan lastig zijn om te lezen: ingewikkelde materie waarbij ik er zelf jaren over heb gedaan om precies te snappen hoe het verzekeringstechnisch nu allemaal zit…

1. De kosten van een sterilisatie zijn in principe ‘voor eigen rekening’. Deze vallen niet onder de basiszorg.
2. Voor een sterilisatie kun je je aanvullend verzekeren, net zoals je je ook voor de fysiotherapeut of tandarts extra kunt verzekeren. De opmerking ‘ja, maar ik ben aanvullend verzekerd’ is dus voor ons onvoldoende om te kunnen beoordelen of iemand voor vergoeding in aanmerking komt. Want: je dient specifiek voor een sterilisatie aanvullend verzekerd te zijn.
3. Financiering van huisartsenzorg verschilt wezenlijk van die van ziekenhuizen of zelfstandige behandelcentra (ZBC’s). Ook de contractering ervan is anders. Dit is een belangrijk punt waar vaak misverstanden ontstaan. Deze misverstanden, zo weten wij uit ervaring, treden juist nogal eens op wanneer er - betreffend het onderwerp ‘vergoeding bij aanvullend verzekerd zijn’ - contact gezocht wordt met de zorgverzekeraar. Aanvullende verzekering; verschil in contractering huisartsenzorg – ziekenhuiszorg. Huisartsen in Nederland hebben een contract (nodig) met slechts 1 zorgverzekeraar: de ‘preferent’. Dat is wettelijk bepaald: meer contracten, met andere zorgverzekeraars, zijn dus voor huisartsen niet nodig. Voor wat betreft preferentie zijn er regionaal verschillen. Zo hebben huisartsen in Noord- of Midden-Nederland gemiddeld genomen een contract met een andere zorgverzekeraar dan die in het Zuiden, waar CZ en VGZ de grootste (preferente) zorgverzekeraar zijn. ‘De vasman’ heeft enkel een contract met zorgverzekeraar VGZ. Jaarlijks wordt dit contract geactualiseerd, geïndexeerd en verlengd. Omdat wij een sterilisatie ‘als huisarts uitvoeren’ (lees = huisartsenzorg), hebben wij geen contract nodig met andere zorgverzekeraars: ons contract met VGZ volstaat. Immers, bij wet is het in de huisartsgeneeskunde zo bepaald dat – ongeacht bij welke zorgverzekeraar je verzekerd bent – vergoeding moet volgen ware het alsof je bij de preferente zorgverzekeraar bent aangesloten. In juridische terminologie: ‘andere zorgverzekeraars moeten het contract dat de zorgaanbieder (‘de vasman’) met de preferente zorgverzekeraar heeft (VGZ), ‘volgen’.
   
   M.a.w. u bent aanvullend (voor een sterilisatie) verzekerd bij Zilveren Kruis: worden de kosten door ZK vergoed wanneer ‘de vasman’ uw sterilisatie uitvoert? Het antwoord hierop is: ja.
   
   Hoe zit het dan met contractering van ziekenhuizen (en zelfstandige behandelcentra)? Daar is het geheel anders: zij dienen met uw zorgverzekeraar een contract te hebben, wilt u (bij aanvullende verzekering voor sterilisatie) voor vergoeding in aanmerking komen. Hier komen dan de regionale verschillen om de hoek kijken. Ziekenhuizen (en ZBC’s) in Zuid-Nederland zullen gemiddeld genomen contracten hebben gesloten met VGZ en CZ, maar minder frequent met zorgverzekeraars uit andere delen van het land. En andersom, in Noord-Nederland zal mogelijk niet voor iedere behandeling een contract bestaan met VGZ en/of CZ. De grootte van de zorgverzekeraar speelt bij contractering vaak ook een rol. Zilveren Kruis / Achmea, VGZ, CZ en Menzis zijn de 4 grootste zorgverzekeraars van ons land. Kleinere zorgverzekeraars zullen niet met ieder ziekenhuis in Nederland een contract hebben; wel met de locale ziekenhuizen.
   
   Uitzonderingen. Om het in dit woud van reeds ingewikkelde materie nog lastiger te maken zijn er natuurlijk uitzonderingen:
   - Zorgverzekeraar DSW vergoedt in het geheel geen sterilisatie: het is niet mogelijk om je daar voor vasectomie aanvullend te verzekeren.
   - Menzis geeft een vergoeding van maximaal € 300,-  en CZ vergoedt € 400,-
   - En, het kan zijn dat er kleine verzekeraars zijn die hun eigen bepalingen / vergoedingen hanteren zonder dat wij daar hier van op de hoogte zijn.

Helaas krijgen wij soms te maken met overtuigingen van mensen die menen dat hun sterilisatie niet vergoed wordt hoewel er een (voor sterilisatie) aanvullende verzekering bestaat. Vaak is er dan een situatie waarin er juist contact is geweest met de zorgverzekeraar over de vraag ‘wordt mijn sterilisatie door jullie vergoed wanneer ik deze laat uitvoeren door ‘de vasman’?’

Hoe kan dit? Hoe kan de zorgverzekeraar niet (goed) op de hoogte zijn?

• ons contract met VGZ is een heel specifiek contract. D.w.z. het beslaat alleen het onderwerp ‘vasectomie’ en geen andere huisartsgeneeskundige zorg.
• hoewel er al jaren een contract met VGZ bestaat, is dit contract nog steeds niet in alle geledingen van de verschillende zorgverzekeraars zichtbaar. Helaas dringt innovatie & modernisering niet overal gemakkelijk door…..
• niet alle medewerkers bij de zorgverzekeraar zijn even goed op de hoogte van de verschillende contracteringsvormen.

Hoe hiermee mee om te gaan? Tips voor u:
Een beetje wel ‘door schade en schande wijs geworden’ de afgelopen jaren kunnen we u het volgende adviseren in contact met uw eigen zorgverzekeraar:

1. Wanneer u aanvullend (voor sterilisatie) verzekerd bent, hebt u recht op vergoeding wanneer u bij ‘de vasman’ behandeld wordt.
2. U kunt aangeven dat wij de sterilisatie ‘als huisarts’ uitvoeren. Dan is er immers andere contractering en dus financiering.
3. U kunt onze praktijk AGB-code noemen: 01008883 (Mannen Sterilisatiepraktijk ‘de vasman’)
4. Komt u er dan nog niet uit: zoek contact met ons en houd uw verzekeringsnummer bij de hand alsook het telefoonnummer van de zorgverzekeraar en liefst ook de naam van degene die u gesproken hebt. Wij helpen u graag verder.